Consentimiento informado
 

Los datos facilitados no SON ALMACENADOS EN NINGUNA BASE DE DATOS, complete el formulario que le mostramos a continuación, recibirá un SMS con el enlace de acceso para la firma del consentimiento informado y una copia por mail en PDF, este proceso es necesario para acceder al servicio medico y reservar de cita.

     
 
     

 

 
Datos del paciente

 

     
 
     

 

 
Datos médicos y patologías
 
La vacuna de la gripe tiene muy pocos efectos secundarios. El más frecuente es el dolor en el lugar de la inyección, que dura unos dos días y no impide realizar las actividades habituales. También, en algunos casos puede aparecer fiebre, malestar, dolor de cabeza y dolores articulares y musculares que desaparecen en uno o dos días. Pero necesitamos que nos informe si padece alguna de las patologías que le detallamos a continuación.
     
 
     

 

 
Datos médicos y patologías
 
   
ACEPTACIÓN Y COMPROMISO POR PARTE DEL PACIENTE/BENEFICIARIO DEL SERVICIO DE TELEMEDICINA  
   
Fecha {{field.date01}} Nº {{field.Ddato01}}     
     
     
     

SERVICIO PRESTADO POR MYHOSPITAL, PARA RECABAR INFORMACIÓN COMPLETA Y FIDEDIGNA RESPECTO A SU ESTADO DE SALUD.

   
     
     

Don/ña {{field.Mdato01}} {{field.Mdato02}} con DNI o Pasaporte Nº {{field.Mdato03}}, certifico ser mayor de 18 años y capaz de firmar un documento jurídicamente vinculante. Autorizo y doy mi consentimiento expreso a HealthCare Medical Support S.L.  atendiendo a MI SOLICITUD a través de MYHOSPITAL.

Declaro haber sido informado con anticipación y claridad sobre las pautas, características y procedimiento establecido en todos los servicios médicos a través de la plataforma de telemedicina o aplicaciones telemáticas complementarias.

Don/ña {{field.Mdato01}} {{field.Mdato02}} asume el compromiso de no ocultar al equipo médico ningún dato de salud relevante o previamente solicitado verbal o por escrito, comprometiéndome a seguir las indicaciones que realice el doctor en el proceso.

 
   
 
CUESTIONARIO PREVACUNAL
¿Ha sufrido reacción alérgica grave (de tipo anafilaxia) a dosis previas de la vacuna? {{field.PTHdato01.name}}
¿Es alérgico a las proteínas del huevo, a antibióticos o a otros componentes de la vacuna, incluido Timomersal? {{field.PTHdato02.name}}
¿Ha estado enfermo o ha tenido fiebre superior a 38,5 °C o diarrea importante en las últimas 24 horas? {{field.PTHdato03.name}}
¿Toma alguna medicación anticoagulante, tratamiento anticanceroso o ha recibido o está recibiendo tratamiento con radioterapia o quimioterapia? {{field.PTHdato04.name}}
¿Ha padecido Síndrome Guillain-Barré en las 6 semanas posteriores a la administración de una vacuna antigripal? {{field.PTHdato05.name}}
¿Ha recibido alguna transfusión de productos hemáticos o gammaglobulinas en los últimos tres meses? {{field.PTHdato06.name}}
¿Ha recibido alguna vacuna o se le ha realizado la prueba de Mantoux en el último mes? {{field.PTHdato07.name}}
Si es una mujer, ¿está embarazada? {{field.PTHdato08.name}}
   
 
Por todo ello, valido y acepto con mi rúbrica biométrica, a través de la firma manuscrita en su dispositivo móvil como una Tablet o un Smartphone, identificando al firmante a través de la captura de una serie de parámetros específicos del firmante a través de mi dispositivo móvil número {{field.signatures[0].phone}} en fecha: {{date|date:'dd-MM-yyyy'}}, hora {{field.date02}}.
 
 
{{field.Mdato01}} {{field.Mdato02}}
  {{field.Mdato03}}
   

 


 

   
Myhospital-Med Doc-63232b245d320e7231245484 Myhospital